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レインボーホームステイへのお申し込みはこちらのフォームをご利用下さい。
また、ご質問がある方はコチラからどうぞ。ハワイ現地のスタッフが親切にお応えします。
どうぞお気軽にお問い合わせ下さい。

 

    ご記入いただく全ての個人情報は、皆様に安全な環境をご提供させていただくための参照資料となります。 正しい情報をご記入いただけますようご協力お願いいたします。 なお、本個人情報データはRainbow Homestay, LLC、ご滞在予定のホストファミリー以外への開示は一切いたしません。

     

    All information contained on this form will be used solely for the purpose of placing the candidate in a home by Rainbow Homestay, LLC, and won’t be shared with any other parties other than the homestay families on a necessary basis. The information on this form is considered confidential and will be treated as such except where needed. Rainbow Homestay, LLC respects your privacy.

     

    【ご本人データ Candidate】

    漢字名
    ローマ字名
    Name
    性別
    Gender

    生年月日
    Date of birth
    1980年12月10日の場合、12/10/1980
    渡航時年齢
    ご職業
    Occupation
    日本のご住所
    Home Address
    電話番号
    Phone
    ハワイ使用
    Coverage in Hawaii?

    E-mail

    【お申込みご希望プラン Homestay Plan】

    ご希望のプラン
    Homestay Plan

    チェックイン
    Check in
    チェックアウト
    Check out
    チェックアウト日以降の
    ホームステイ延長予定
    Possibility of Home-stay extension


    if No,
    ご希望のお部屋タイプ
    Room Type


    宿泊期間
    Stay Nights

    ヶ月
    ホノルル行き出発日
    Arrival date
    航空便名
    Flight No.
    到着予定時刻
    Arrival time

    ご同行者名
    Travel with
    (ご同室の方がいる場合)
    *if you are Applying for Twin or Triple
    送迎・往路
    Pick up service
    (※料金 $50+州税 *fee: $50+tax
    送迎・復路
    Drop off service
    (※料金 $50+州税 *fee: $50+tax
    帰国便のフライト情報
    ※復路送迎希望者のみ
    Departure Info
    (*only if drop off service requested)
    帰国便の出発日 / date

    航空便名 / Flight No.

    出発予定時刻 / Flight Time




    【参考データ Note】

    ※あくまでも「参考資料」ですので、「アレルギー」以外のリクエストは確約ではありません。
    アレルギー以外のリクエストは全て参考資料とさせていただきますが、手配時の確約条件ではございませんので予めご了承下さいませ。

    英語のレベル
    English level


    ハワイ渡航回数
    How many times to Hawaii?
    健康状態
    Health Condition

    (※投薬で問題ない場合を含む)
    *includes under medication
    常用薬の有無
    Medication


    投与目的 / for
    精神的な病の有無
    Mental illness

    (※過去に鬱病治療を受けたことがある場合を含む)
    *includes had depression in the past
    アレルギーはありますか?
    Allergy


    食べられないものはありますか?
    Food you don't like to eat (Non allergy rerated)
    タバコは吸いますか?
    Do you smoke?
    (全く吸わない)
    (※ファミリー宅全面禁煙)
    (※ファミリー宅全面禁煙)
    趣味
    Hobbies
    ホームステイ先希望条件
    Host family prefrernce

    Has Pet

    if No,


    Has Infant

    Has child(ren) age 2-11

    Has child(ren) age 12-18

    Family with only adult(s)

    Family speaks Japanese
    ハワイに来る目的
    Purpose of Stay
     仕事 / Work
     その他 / Other  
    学校名
    Name of school
    その他希望条件
    Other request

    【緊急連絡先 Emergency Contact】

    ※Rainbow Homestay LLC が“緊急時”と判断した際、上記記載個人に連絡の上、申込み本人の必要な個人情報を開示します。

    氏名(ローマ字)
    Name
    お申込みご本人様との関係
    Relationship
    電話番号 #1
    Phone #1


    電話番号 #2
    Phone #2


    【契約書 Contract】

    PDFでご覧になりたい場合は、こちらをクリックしてください。
    契約書 Agreement(Eng) / Exhibit(Eng) / 料金表 Fees


    ご本人データ Candidate

       
    漢字名 {kanji_lastname} {kanji_firstname}
    ローマ字名 Name {roman_lastname} {roman_firstname}
    性別 Gender {sex}
    生年月日 Date of birth {birthday}
    渡航時年齢 Age {age}
    ご職業 Occupation {occupation}
    日本のご住所 Address {address}
    電話番号 Phone {tel}
    電話番号のハワイ使用 Coverage in Hawaii {tel_avaiable_in_hawaii}
    E-maiアドレス Email {email}
    ご希望のプラン Plan {plan}
    チェックイン Check in {checkin}
    チェックアウト Check out {checkout}
    チェックアウト日以降のホームステイ延長予定 Possibility of Home-stay extension {extend}
    予定延長期間 Duration {extend_length}
    延長無しの場合 if No, {extend_no}
    ご希望のお部屋タイプ Room Type {room}
    宿泊期間(泊数) Stay nights {nights}
    宿泊期間(月数) months {months}
    宿泊期間(未定) Unknown {stay}
    ホノルル行き出発日 Arrival date {arrivaldate}
    航空便名 Flight No. {flightno}
    到着予定時刻 Arrival time {arrivaltime}
    フライト情報 - 未定 Arrival flight - TBA {flight}
    ご同行者名 Travel with {accompany}
    送迎・往路 Pick up service {tarrival}
    送迎・復路 Drop off service {tdeparture}
    帰国便の出発日 Departure date {departuredate}
    帰国便の航空便名 Departure Flight No. {depflightno}
    出発予定時刻 Departure time {departuretime}
    帰国便のフライト情報 - 未定 Departure Info - TBA {depflight}
    英語のレベル English level {level}
    ハワイ渡航回数 How many times to Hawaii? {num_times}
    健康状態 Health Condition {health}
    常用薬の有無 Medication {medication}
    投与目的 Medication is for {medication_for}
    精神的な病の有無 Mental illness {mental}
    症状の詳細 Details of your mental illness {mental_detail}
    アレルギーはありますか? Allergy {allergy}
    アレルギー詳細 Allergy of {detail}
    食べられないものはありますか? Food you don't like to eat {inedible}
    タバコは吸いますか? Do you smoke? {smoke}
    趣味 Hobbies {hobby}
    ホームステイ先希望条件 Host family prefrernce {pet}
      {pet_details[]}
      {pet_details_other}
      {infant}
      {age2-11}
      {age12-18}
      {adult}
      {Japanese}
    ハワイに来る目的 Purpose of stay {purpose[]}
      {purpose_other}
    学校名 Name of school {school}
    その他希望条件 Other request {other}
    氏名 Emergency Contact {emergencycontact}
    お申込みご本人様との関係 Relationship {relationship}
    電話番号 #1 Phone #1 {tel_emergency1}
    電話番号 #1 タイプ {tel_emergency_type1}
    電話番号 #2 Phone #2 {tel_emergency2}
    電話番号 #2 タイプ {tel_emergency_type2}

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